การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรมระบบประสาท

จากประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยด้านศัลยกรรมระบบประสาท ในหอผูป่วยศัลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลสกลนครพบว่า ความสำคัญในการให้การดูแลผู้ป่วยศัลยกรรมระบบประสาทคือ การเฝ้าติดตามอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดตามอาการและพยาธิสภาพของผู้ป่วย จะสามารถช่วยให้ผู้ป่วยปลอดภัยและมีอัตราการหายเพิ่มขึ้นได้ โดยอาศัลเครื่องมือหลักคือ การตรวจวัดสัญญาณชีพ การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท นอกจากนี้พยาบาลต้องมีความรู้ความเข้าใจในการที่จะแปลผลของสัณญาณชีพ อาการทางระบบประสาทที่ถูกต้อง เพื่อให้ทราบถึงความผิดปกติที่เกิดขึ้นได้อย่างถูกต้อง รวดเร็ว ซึ่งมีแนวทางดังนี้
จากแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง สำหรับพยาบาลทั่วไป โดยสถาบันประสาทวิทยา และ ชมรมพยาบาลโรคประสาทแห่งประเทศไทย (,13-14. )

แนวทางการประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท (neurological assessment)
กิจกรรมทางการพยาบาล
1. ประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัว
1.1 โดยใช้ Glasgow coma scale (GCS) ซึ่งมีคะแนนรวมสูงสุด = 15 คะแนน
การลืมตา (eye opening)
• ลืมตาได้เอง 4 คะแนน
• ลืมตาเมื่อเรียก 3 คะแนน
• ลืมตาเมื่อรู้สึกเจ็บปวด 2 คะแนน
• ไม่ลืมตาเลย 1 คะแนน
การตอบสนองต่อการเรียกหรือการพูด (verbal)
• พูดคุยได้ไม่สับสน 5 คะแนน
• พูดคุยได้แต่สับสน 4 คะแนน
• พูดเป็นคำๆ 3 คะแนน
• ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด 2 คะแนน
• ไม่ออกเสียงเลย 1 คะแนน
การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (movement)
• ทำตามคำสั่งได้ 6 คะแนน
• ทราบตำแหน่งที่เจ็บ 5 คะแนน
• ชักแขน ขาหนีเมื่อเจ็บ 4 คะแนน
• แขนงอผิดปกติ 3 คะแนน
• แขนเหยียดผิดปกติ 2 คะแนน
• ไม่เคลื่อนไหวเลย 1 คะแนน
1.2 ขนาดรูม่านตา ลงบันทึกเป็นขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเป็นมิลลิเมตร (mm.)
และปฏิกิริยาต่อแสง
- มีปฏิกิริยาต่อแสงไฟฉาย (บันทึกตัวย่อ B =brisk )
- มีปฏิกิริยาต่อแสงไฟฉายช้า (บันทึกตัวย่อ S =sluggish)
- ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงไฟฉาย (บันทึกตัวย่อ N =no reaction)
- ตาปิด (บันทึกตัวย่อ C =close)
1.3 กำลังของแขน ขา (motor power)
แขน กำลังปกติ ❑ ขวา ❑ ซ้าย
ยกแขนต้านแรงไม่ได้ ❑ ขวา ❑ ซ้าย
ขยับได้ตามแนวราบ ❑ ขวา ❑ ซ้าย
กระดิกนิ้วได้ ❑ ขวา ❑ ซ้าย
ไม่มีการเคลื่อนไหว ❑ ขวา ❑ ซ้าย
ขา กำลังปกติ ❑ ขวา ❑ ซ้าย
ยกขาต้านแรงไม่ได้ ❑ ขวา ❑ ซ้าย
ขยับได้ตามแนวราบ ❑ ขวา ❑ ซ้าย
กระดิกนิ้วได้ ❑ ขวา ❑ ซ้าย
ไม่มีการเคลื่อนไหว ❑ ขวา ❑ ซ้าย
1.4 สัญญาณชีพ
• อุณหภูมิร่างกาย (บันทึกตัวย่อ T = temperature)
• ชีพจร (บันทึกตัวย่อ P = pulse)
• อัตราการหายใจ (บันทึกตัวย่อ R = respiratory)
• ความดันโลหิต (บันทึกตัวย่อ BP = blood pressure)
ถ้า SBP > 185-220 mmHg DBP > 120-140 mmHg วัด 2 ครั้ง ติดต่อกัน ใน 5 นาที และรายงานแพทย์ทันที
(S = systolic blood pressure D = diastolic blood pressure)
เพียงแต่พยาบาลผู้ให้การดูแลผู้ป่วยศัลยกรรมระบบประสาทมีความรู้ความเข้าใจและมีทักษะที่ดีในการใช้เครื่องมือนี้
ก็จะช่วยให้การดูแลรักษามีประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะในการดูแลผู้ป่วยศัลยกรรมระบบประสาทโดยเฉพาะผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะจะแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามระดับความรู้สึกตัว คือ
* การบาดเจ็บที่ศีรษะทีไม่รุนแรง ( Mild head injury ) GCS = 13-15
* การบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงปานกลาง (Moderate head injury ) GCS = 9-12
* การบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง (Severe head injury ) GCS = 3-8
ทำให้ง่ายในการให้การรักษาพยาบาลมากขึ้น

นวัตกรรมของหอผู้ป่วยศัลยกรรมระบบประสาทรพ.สกลนคร

นวัตกรรมที่นอนลมป้องกันการเกิดแผลกดทับ

ผลงานภาคภูมิใจของชาวหอผู้ป่วยกึ่งวิกฤตศัลยกรรมระบบประสาทปี 2551

ปัญหา

เนื่องจากผู้ป่วยทางศัลยกรรมระบบประสาทส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบประสาท ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่จัดเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีการจำกัดการเคลื่อนไหวจากสภาพการเจ็บป่วย เช่น ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต ผู้ป่วยมีภาวะอัมพาต ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว จึงเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูง แต่ทางหอผู้ป่วยสามารถจัดหาที่นอนลมอัลฟาเบดให้ใช้ได้เพียง 8 อัน ซึ่งไม่พอเพียงต่อการใช้งานจริง จึงได้คิดหาวิธีลดการเกิดแผลกดทับโดยใช้ที่นอนลมซึ่งประดิษฐ์เองได้ง่าย และญาติผู้ป่วยสามารถนำไปทำใช้ได้เองที่บ้าน

อุปกรณ์ที่ใช้

1. ผ้าเย็บเป็น 6 ช่อง ต่อชิ้น

2. ถุงมือ 2 ชั้น เป่าลม มัดด้วยยาง


ที่นอนลมหล้งบรรจุถุงมือเรียบร้อยพร้อมใช้ จำนวน 2 ชิ้นเมื่อวางต่อกัน

ก่อนใช้งานปูทับด้วยผ้าปูที่นอนปกติ

เรียบร้อย สวยงาม พร้อมใช้งาน

ใช้งานจริง ได้รับคำชมว่านุ่มสบาย

ราคาถูกกว่าที่นอนอัลฟาเบด จึงนำมาใช้กับผู้ป่วยในตึกได้มากกว่าทำให้ได้นอนที่นอนลมกันถ้วนทั่ว ไม่เกิดแผลกดทับ

แนะนำประสาทศัลยแพทย์

ประสาทศัลยแพทย์โรงพยาบาลสกลนครมี 2 คน

นายแพทย์ธนา ทองก้อน

นายแพทย์จักรกฤษ์ ปริโต

บาดเจ็บที่ศีรษะ

บาดเจ็บทีศีรษะ

การบาดเจ็บที่ศีรษะเนื่องจากอุบัติเหตุ : นอกจากจะมีบาดแผลที่หนังศีรษะ กระโหลกร้าวหรือ ยุบแล้ว บาดแผลที่ศีรษะอาจทำให้เกิดอันตรายต่อสมองในลักษณะต่าง ๆ กัน ดังนี้
1. สมองกระเทือน
2. สมองช้ำ
3. มีเลือดคั่งในสมอง
ผู้ป่วยที่แพทย์ลงความเห็นว่าได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะมีอาการสมองกระทบกระเทือน ภายหลังได้รับการรักษาเบื้องต้นและขอกลับบ้านก็ยังมีความจำเป็น ต้องได้รับการเฝ้าสังเกตุอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดอีก อย่างน้อย 1-2 วัน

อาการผิดปกติที่สามารถสังเกตุได้ คือ

1. ระดับความรู้สึกตัวต่ำ เช่น นอนซึม เรียกไม่ค่อยรู้สึกตัว หรือมีอาการเอะอะโวยวาย

2. พูดโต้ตอบ และทำตามคำสั่งไม่ได้

3. คลื่นไส้อาเจียน

4. มีอาการปวดศีรษะมากขึ้น

5.มีอาการอ่อนแรงของแขนขาข้างใดข้างหนึ่ง หรือมีอาการเกร็งกระตุกของกล้ามเนื้อบริเวณหน้า แขน หรือขา

6. ตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัดเจน หรือมองเห็นเป็นภาพซ้อน

สำหรับผู้ป่วยที่แพทย์แนะนำให้อยู่รักษาในโรงพยาบาลส่วนมาก คือ ผู้ป่วยที่มีอาการสมองช้ำ หรือผู้ป่วยที่แพทย์สงสัยว่าจะมีเลือดคั่งกดทับเนื้อสมอง จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิดในหออภิบาลผู้ป่วยอาการหนัก (ICU)

ขั้นตอนที่แพทย์จะทำการรักษา คือ

1.เฝ้าสังเกตุอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยตลอดเวลา และให้งดอาหาร เครื่องดื่ม เพื่อเตรียมพร้อมในกรณีฉุกเฉิน

2. การรักษาทางยา รวมถึงการ ให้อาหาร และ น้ำเกลือทาง หลอดเลือด

3.การตรวจพิเศษ ซึ่งอาจมี

- เอ็กซเรย์กระโหลกศีรษะ และอวัยวะอื่น ๆ ที่บาดเจ็บ

- เอ็กซเรย์สมองด้วยคอมพิวเตอร์ เพื่อตรวจดูอย่างละเอียด

- ในกรณีสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ หรือฐานกระโหลกร้าว อาจต้องมีการตรวจเอ็กซเรย์เพิ่มเติม เช่น เอ็กซเรย์กระดูกคอ , CT-SCAN ฐานกระโหลก , ทำ MRI ของกระดูกคอ หรืออาจฉีดสีตรวจเส้นเลือดเพิ่มเติมก็ได้

4.การทำผ่าตัดสมอง ในรายที่มีเลือดคั่งกดทับเนื้อสมอง เพื่อ ป้องกันอันตรายต่อผู้ป่วยที่จะทำให้ตาย หรือพิการตลอดชีวิต

5. การรักษาอื่น ๆ ต่อโรคที่เกิดร่วม เช่น บาดเจ็บของอวัยวะอื่น ๆ โรคแทรกซ้อนที่จะอาจมี เช่น มีน้ำหล่อเลี้ยงสมอง และไขสันหลังรั่วออกทางจมูก หู หรือเส้นโลหิตแดงใหญ่รั่วออกทางแอ่งเส้นเลือดดำ (Carvenus Sinus)

6. การรักษาทางยา และกายภาพบำบัด ตลอดจนศัลยกรรมตกแต่ง เพื่อให้ผู้ป่วยคืนกลับสภาพปกติได้มากที่สุดในระยะเวลาอันรวดเร็ว

7. การตรวจดูการทรุดตัวหรือเสื่อมสภาพของกระดูกคอ อันเป็นผลมาจากการบาดเจ็บของศีรษะที่ทำให้กระดูกสันหลังส่วนนี้เสื่อมสภาพก่อนวัยอันควร

8.การติดตามผลการรักษาอย่าง ต่อเนื่อง ซึ่งอาการที่เกิดจากโรคลมชัก หรือการเสื่อมของสมอง และเส้นประสาทสมองในระยะยาว จะส่งผลต่อสุขภาพ และการฟื้นตัวของผู้ป่วย รวมทั้งผลในทางประกันสุขภาพ

คัดลอกจาก ศูนย์สมองโรงพยาบาลกรุงเทพ

ด้วยความปรารถนาดีจาก ตึกศัลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลสกลนคร
โทร. 042 – 711615 ต่อ 1500

หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤตศัลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลสกลนคร

หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤตศัลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลสกลนคร

หอผู้ป่วยกึ่งวิฤตศัลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลสกลนคร
ให้บริการด้านศัลยกรรมระบบประสาท โดยมุ่งเน้น
การแก้ไขปัญหาฉุกเฉิน/วิกฤติทางสมองที่คุกคามชีวิตผู้ป่วย
ให้ทันท่วงที ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น และดูแล
แบบองค์รวมในด้านการป้องกันรักษา ส่งเสริม และฟื้นฟู
สภาพ เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถดูแลตนเองต่อที่บ้านได้

หลักเกณฑ์ในการส่งต่อคนไข้ทางด้านศัลยกรรมระบบประสาท
โรงพยาบาลสกลนคร จ.สกลนคร

ก่อนส่งต่อคนไข้มาโรงพยาบาลสกลนคร ต้องโทรศัพท์ติดต่อที่ห้องฉุกเฉินที่โรงพยาบาลสกลนครก่อนทุกครั้ง ทุกกรณี ที่ 042-711615 ต่อ 1021 หรือ 042-711189

คนไข้ Trauma

1.คนไข้ severe head injury ( GCS น้อยกว่า 8 )
2.คนไข้ moderate head injury ( GCS อยู่ระหว่าง9-12 )
3.คนไข้ mild head injury ( GCS อยู่ระหว่าง 13-15 ) ที่ประกอบด้วยอาการดังนี้
- มี focal neurological deficit
- post traumatic seizure
- skull fracture หรือ intracranial penetrating wounds
- not fully alert ที่ไม่ได้เกิดจาก การเมาสุราหรือของมึนเมาอื่นๆๆ
- basal skull fracture เช่น มี otorhea หริ rhinorhea
4.คนไข้ multiple organ injury
5.คนไข้ c-spine injury

· ในกรณี ที่คนไข้ mild head injury และ เมาสุรา ควร observe ไว้ที่โรงพยาบาลท่านก่อน 24 ชั่วโมงหลัง 24 ชั่วโมง หากคนไข้ ไม่ fully alert ถึงส่งต่อคนไข้มา ยกเว้น กรณี ญาติคนไข้มีปัญหา หรือยืนยันที่จะมา โรงพยาบาลสกลนคร เพื่อป้องกันปัญหาที่จะตามมาก็ส่งมาได้เป็นกรณีไป และต้องระบุที่ใบrefer ชัดเจนว่า ญาติขอมารักษาที่โรงพยาบาลสกลนคร


คนไข้ non-trauma

1.คนไข้ GCS 3-12 คะแนน ที่สงสัยว่า จะมีปัญหาทางด้านสมอง
2.คนไข้ GCS 13-15 คะแนน ที่มี อาการ neurological deficit
3.คนไข้กรณี อื่นๆๆที่สงสัยว่า จะมีปัญหาทางด้าน สมอง

ข้อควรปฏิบัติก่อนส่งต่อคนไข้

1.ต้องติดต่อแจ้งที่ ห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลสกลนคร ก่อนส่งต่อคนไข้ ทุกกรณี
2.Respiratory care : ET tube ก่อนส่งต่อในกรณีคนไข้ GCS น้อยกว่า 9 คะแนน หรือ คะแนน มากกว่า 9 คะแนน ที่ประเมินแล้วว่าหายใจเองไม่ได้
* หากใส่ tube ไม่ได้ ต้องการsedate คนไข้ ควรให้ยา ที่ออกฤทธิ์กดประสาทสั้นและเร็วเช่น dormicum เพื่อประโยชน์การ observe neuro sign คนไข้ โดยควรเลี่ยง valium โดยไม่จำเป็น
3.Stabilization กระดูกต้นคอและส่วนหลัง อย่างระมัดระมัง
4. ให้ น้ำเกลือ ในระยะแรก ต้องเป็น isotonic และ non-glucose เช่น 0.9% nss
5.หาก สงสัยว่า จะมีเลือดออก ในสมอง ก่อนส่งต่อ ควรให้ loading antiepileptic drug มาก่อน เช่น Dilantin 750 mg ใน0.9% nss 100 cc drip in 1 hr โดยไม่ต้องรอ ผล CT brain
6.ก่อน ส่งต่อ หากคนไข้ มีอาการ สงสัยว่า จะมี sign brain herniation หรือCushing respone ให้ manital drip ก่อนส่งต่อ คนไข้มาได้เลย
7.หากคนไข้ shock อยู่ ให้ resuscitation ก่อน ถึงส่งต่อมา

การปฎิเสธรับการส่งต่อคนไข้ทางระบบประสาท

1.ไม่มีประสาทศัลยแพทย์อยู่โรงพยาบาลในช่วงเวลานั้นด้วยสาเหตุต่างๆๆ
2.เครื่อง CT SCAN ของโรงพยาบาลสกลนคร และเอกชน เสียไม่สามารถทำ CT ได้
3.เครื่องช่วยหายใจ โรงพยาบาลสกลนคร เต็มหรือหมด

· ในกรณีเหล่านี้ทางโรงพยาบาลสกลนครจะแจ้งให้ทางโรงพยาบาลชุมชนรับทราบก่อนและจะมีหนังสือตามไป หรือ ทางโรงพยาบาลชุมชนได้ติดต่อห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลสกลนครเพื่อส่งต่อคนไข้แต่ได้รับการปฏิเสธเนื่องจากเหตุผลเหล่านี้ เพื่อประโยชน์ของคนไข้ ป้องกันการเกิดการล่าช้า ทำให้ เกิดผลเสียกับตนไข้ ซึ่งคนไข้ ทางด้านสมอง ต้องการความรวดเร็วและเร่งด่วน ให้ทางโรงพยาบาลชุมชุนส่งต่อคนไข้ไปยังโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น หรือ โรงพยาบาลอุดรธานีได้เลยทันทีโดยไม่ต้องส่งมาโรงพยาบาลสกลนครเพื่อให้โรงพยาบาลสกลนครส่งต่ออีกทีนึงเพราะจะให้เกิดการล่าช้าและเป็นผลเสียกับคนไข้ซึ่งจะนำมาสู่การฟ้องร้องได้



น.พ.จักรกฤษณ์ ปริโต
ประสาทศัลยแพทย์โรงพยาบาลสกลนคร